ANALÍTICAS EN DEPORTISTAS: cosas que debes saber

ANALÍTICAS EN DEPORTISTAS: cosas que debes saber

El análisis clínico es considerado una a las pruebas básicas y principales de cara al diagnóstico médico. Si bien es cierto, los parámetros deberán ser contextualizados en una historia clínica previa, existiendo una variabilidad individual en ciertas situaciones y pacientes.

En el caso de los deportistas existen ciertos biomarcadores que no pueden ser interpretados bajo los valores de referencia que suelen dar los laboratorios. El entrenamiento de alto rendimiento y/o intensidad, bajo el cual podemos enmarcar un entrenamiento regular con un programa de pesas (fisioculturismo, powerlifting, halterofilia, crossfit…), supone una alta carga energética tanto física como mental viéndose reflejado, entre otras cosas, en una variación de algunos valores analíticos, tanto bioquímicos como hematológicos.

            Actualmente se indaga mucho sobre los cambios metabólicos que llega a producir un entrenamiento físico continuado en el organismo; sin embargo, no se tienen en cuentan los cambios bioquímicos que este produce.

Existen por ello valores en algunos biomarcadores que pueden ser considerados normales en personas deportistas, mientras que indican patología en aquellos sujetos sedentarios o no-entrenados; de aquí la importancia de una correcta interpretación analítica en el contexto de un paciente deportista.

Además, estas variaciones analíticas nos permitirán conocer el impacto que el ejercicio tiene sobre el cuerpo humano, y una correcta interpretación será crucial a la hora de entender el funcionamiento del individuo: su tiempo de recuperación, la intensidad de entrenamiento necesaria y su potencial límite. En definitiva, una correcta valoración analítica va a permitir al entrenador la planificación de un plan individualizado en base al atleta y sus objetivos.  Es importante establecer rangos de referencia adaptados al ejercicio, al igual que  realizar un seguimiento analítico de cada sujeto para establecer sus propios valores de normalidad.

PARAMETROS DE ESTRÉS MUSCULAR:

CREATININA:

La creatinina es el compuesto orgánico resultado de la degradación de la creatina (sustrato energético muscular). Es un residuo resultante del metabolismo anaerobio muscular que se filtra al plasma de forma constante para acabar excretándose via renal sin sufrir ningún cambio metabólico a su paso por el organismo.

El nivel en sangre de la creatinina es, a día de hoy, el dato más objetivo y fiable para conocer el funcionamiento de los riñones. Se consideran valores normales de creatinina entre 0.5-1 mg/dl (puede variar según el laboratorio), siendo clasificada como patológica una creatinina mayor de 1.2 mg/dl en plasma.

Todo lo que necesitas saber sobre la creatina

Si bien es cierto, a la hora de interpretar este compuesto en un análisis debemos de tener en cuenta ciertos datos, pues existe una fuerte relación directa entre la masa magra del paciente, su nivel de entrenamiento y los niveles de creatinina en plasma.[1]

En la práctica clínica valores de 1.2mg/dl de creatinina son indicios de fallo renal, indicando una reducción de hasta un 50% de la TFG (Tasa de Filtrado Glomerular). Sin embargo, este mismo valor puede ser un parámetro totalmente normal en aquellos pacientes con buena calidad muscular que practiquen un entrenamiento intenso con regularidad.

Para poder hablar de fallo renal en sujetos entrenados tendríamos un margen de hasta 2.4mg/dl de creatinina en sangre, de manera que la misma reducción en la TFG vendría a elevar más o menos el doble los valores de creatinina en sangre en individuos entrenados.

Estos valores podrán variar en base a la carga de entrenamiento, la suplementación con creatina y el sexo-masa magra total.

Por ello valores altos de creatinina en deportistas deben ser interpretados en un contexto, siendo este un valor alto dentro de la normalidad para su condición física o, en cualquier caso, de un sobreentrenamiento puntual. Lo que si es cierto, es que no podremos interpretar los valores de referencia estimados como patológicos para la mayoría de la población como signo de enfermedad renal en la población atlética. (2)

UREA:

            La urea es un producto de la descomposición de las proteínas y por lo tanto está directamente relacionada con la ingesta total de proteínas en la dieta y el metabolismo muscular.

Es un compuesto orgánico sintetizado en hígado, mediante el ciclo de la urea, como resultado del catabolismo de aminoácidos y proteínas. La urea resultante se filtra a la sangre y es excretada, al igual que la creatinina, por los riñones. De igual modo, los valores de urea deberán ser contextualizados, existiendo una relación directa entre el aumento de este residuo en sangre y un aumento en la ingesta proteica, un mayor catabolismo, falta de hidratación o elevación de hormonas tiroideas y/o glucocorticoides.

urea en deportistas culturadegym

            Como valores de referencia, en la población general, se considera normal una urea plasmática inferior a 43 mg/dl. En el caso de deportistas pueden existir valores de 70mg/dl, hasta el 60% más de su valor normal. Algunos hablan de un posible sobreentrenamiento ante valores superiores a 56mg/dl, pero habría que valorar, como ya se ha mencionado, la ingesta total de proteínas y agua.

Se ha comprobado como los niveles de urea en sangre sufren una adapatación fisiológica al entrenamiento, de manera que hay quien interpreta valores por debajo de 43mg/dl en sujetos de alto rendimiento como necesidad de un aumento de intensidad en los entrenamientos. Además, a diferencia de la creatinina, se ha visto como la urea tiene una relación directa con la carga de trabajo y no con la intensidad del entreno, siendo mayor los niveles de urea al final de un largo periodo de entrenamiento, en futbolistas, frente al inicio de temporada. (3)

  La creatinina y la urea son los biomarcadores principales a la hora de hacer una interpretación analítica de cara al estado funcional de los riñones (ambos valores estarán elevados en caso de fallo renal).

Se ha comprobado como existe una a variación de la TFG en base al el ejercicio intenso(4) viéndose esta reducida tras sesiones de entrenamiento. Esta reducción de la TFG tiene una relación directa con un aumento sanguíneo  de ambos residuos. He aquí, entre otros motivos, la importancia de una correcta hidratación en el deportista.

TRANSAMINASAS:

            El aumento de la Alanina Aminotransferasa (ALT o GPT) y la Aspartato Aminotransferasa (AST o GOT) probablemente sea  la mayor preocupación de un sujeto deportista en cuanto a su interpretación analítica, además de que es la primera causa de falsa sospecha diagnostica en las consultas de atención primaria cuando se interpretan en este tipo de sujetos.

Estas enzimas llevan a cabo las reacciones de sintesis y degradación de los aminoácidos. Podemos encontrarlas tanto en tejido hepático (ALT y AST) como en riñones, cerebro, páncreas, células sanguíneas y tejido muscular (ALT).

Inmunonutrición (saber más)

La ALT forma parte del ciclo de glucosa-alanina, proporcionando mediante el sustrato energético para la formación de glucosa hepática mediante la filtración de alanina al torrente sanguíneo y posterior conversión hacia piruvato en los hepatocitos. Además,  como ya hemos mencionado, las transaminasas participan en la degradación de la mayoría de los aminoácidos y la eliminación de amonio en forma de urea, siendo por tanto enzimas activas en el ciclo de la urea, la cual será filtrada a nivel renal como ya hemos indicado anteriormente.

En resumen, tanto ALT como ATP son dos enzimas con un papel protagonista tanto a nivel anabólico como catabólico, por lo que su variación analítica no solo será reflejo de patología hepática. Una elevación asintomática de cualquiera de ellas podrá estar relacionada con el consumo de sustancias como droga o alcohol, suplementación deportiva, una alimentación determinada y por la actividad deportiva del individuo.

El problema con estos parámetros y la medicina en la actualidad viene de que los médicos estamos acostumbrados a tratar con gente ‘normal’, siendo esta normalidad, en casi un 80%, una población sedentaria. Una elevación analítica puede suponer el inicio de una alteración hepática, pues son enzimas que en la práctica clínica vemos elevadas en caso de hepatitis o cirrosis. Estas enfermedades llegan a elevar las transaminasas en hasta un 1000% de sus valores normales. A la hora de diferenciar una enfermedad de este calibre no solo podremos hacer uso de esta alteración, sino que dentro de un contexto clínico compatible tendremos otros parámetros elevados, como son la albumina, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Entre estos parámetros la bilirrubina se elevará también en casos de rotura de eritrocitos (globulos rojos), fenómeno que también puede estar relacionado con el ejercicio intenso.

Cuando un paciente sano acude a consulta con una elevación de ALT y/o AST lo más sencillo es atribuírselo a un consumo de drogas o una dieta hiperproteica. En el caso de los deportistas la primera recomendación suele ser el cese de consumo de suplementos proteicos y reducción de la carga de ejercicio. Parece que el papel metabólico de estas enzimas queda en un segundo plano a la hora de valorar resultados, a simple vista, anómalos en este tipo de pacientes.

La práctica de ejercicio de manera rutinaria expone al musculo a un estrés y la creación de productos de desecho de forma más repetitiva que en aquellas personas sedentaria. En el momento que se supera el umbral anaeróbico (véase un entrenamiento con pesas) existirá un consumo del glucógeno muscular y, por ende, una liberación sanguínea de alanina, aminoácidos esenciales y urea. Añadido a este fenómeno, las microrroturas fibrilares causadas por la propia actividad deportiva cederá al plasma una mínima cantidad de proteínas musculares, las cuales deberán ser degradas por estas enzimas. Existe una asociación directa entre la masa magra del paciente, su actividad el aumento analítico de estas enzimas.(5)

suplementacion deportiva higado y riñones

La asociación de la suplementación deportiva y la enfermedad hepática no tiene evidencia científica significativa; volviendo al mismo argumento de antes, en el momento que haya una mayor circulación de proteínas y aminoácidos existirá un mayor trabajo enzimático de ALT y AST, no proporcionando información directa sobre la existencia de patología. Además, el consumo de productos  como la proteína, BCAAs, EAAs o creatina, lo encontramos normalmente en un contexto de actividad deportiva, por lo que un aumento de las transaminasas no será explicado directamente por estos sino por todo lo mencionado anteriormente. En resumen, culpar a la suplementación  de las variaciones analíticas de dichas enzimas es un mero mito y un error a solventar en las consultas de primaria. Del mismo modo, su correlación directa con la utilización de ayudas ergogénicas no tiene significación alguna.

Una elevación de hasta 200-300% sobre sus valores normales puede ser causada por el ejercicio (6) y el seguimiento de una dieta adecuado a este, normalmente acompañada de una alta ingesta proteica.

CREATIN KINASA:

            La creatincinasa es otra de las enzimas que más se hace otra en la analítica de un paciente deportista. Al  igual que las transaminasas es uno de los parámetros que crea alarma entre aquellos médicos que se encuentran con valores medianamente altos en sus controles.

La CK tiene un papel relevante al catalizar la reacción que proporcionará el sustrato energético en caso de ejercicio. Cuando se produce la contracción muscular se consume energía en forma de ATP y la CK, usando la fosfocreatina (PCr) como reservorio, fosforila una molécula de ADP para poder regenerar nuevas moléculas de ATP que sean rápidamente utilizables por los tejidos.

Esta via de obtención de energía es la primera que tiene lugar ante cualquier tipo de entrenamiento, cobrando una mayor importancia en aquellos deportes donde existe un umbral anaerobio. Sin embargo, esta regeneración de ATP no es sostenible en un largo periodo de tiempo puesto que dependerá de las reservas de PCr existentes. En el caso de existir una suplementación con creatina los valores altos de CK podrían verse afectados hacia la baja debido a una mayor facilidad de síntesis de nuevas moléculas de ATP [1]

Este marcador seguramente sea el que a día de hoy se ha dado mayor uso para cuantificar el daño muscular, puesto que al ser una enzima predominante en las células musculares, al igual que la ALT, se verá elevada en caso de rotura fibrilar.

agujetas en deportistas

En caso de que se produjera una rotura masiva existe riesgo de sufrir una Rabdomiolisis.

La Rabdomiolisis se produce por una inflamación masiva del tejido muscular ante sobreentrenamiento o sesiones muy intensas de ejercicio, existiendo un mayor riesgo en personas no entrenadas o deportistas en baja forma que se someten a altas cargas de trabajo.

Debido a la inflamación se produce la migración de leucocitos al tejido muscular y con estos un arrastre de agua intracelular. Esta inflamación, junto con la generación de especies reactivas de oxigeno (ROS) y citosinas, se produce ante cualquier estimulo intenso sobre el musculo y puede persistir días e incluso semanas. (7); dependiendo del grado de inflamación la destrucción celular puede llegar a ser masiva.

Ante dicha situación no solo se filtraría a sangre una gran cantidad de CK o ALT, sino que lo haría de igual modo  la mioglobina, proteína prigmentaria muscular que da el color rojizo a la fibra. Es esta última la causante de la complicación más grave de la rabdomiolisis, existiendo un riesgo alto de insuficiencia renal. La mioglobina se acumula en el túbulo renal siendo toxica para las células tubulares, llegando a producir la necrosis que consecuentemente alteraría la función renal. Este es otro de los motivos por los que la hidratación cobra especial importancia en deportistas.

A la hora de interpretar este dato es importante tener en cuenta su asociación con la masa muscular del individuo, de manera que en aquellos sujetos entrenados con una buena calidad muscular los niveles de CK sanguíneos serán más altos, llegando a superar las 1000U/L. Además, los valores de referencia en pacientes entrenados podrían varias entre sexos debido a esta diferencia. (3)

En resumen, el valor analítico de CK va a depender tanto de a concentración muscular de creatina, la masa magra del sujeto y el umbral anaeróbico del ejercicio. Al igual que la creatina tiene una relación directa con la intensidad del entrenamiento, existiendo una elevación significativa inmediata postsesión, pudiendo permanecer alta días y semanas. Viene a ser uno de los mejores indicadores de recuperación muscular, existiendo un descenso en los días posteriores al entrenamiento.

LACTATO DESHIDROGENASA:

Al igual que las enzimas anteriores, la LDH se encuentra elevada en caso de rotura muscular, por lo que en sujetos deportistas pasará algo parecido a lo que ocurre con las transaminasas y la CK. Cabe destacar que la LDH tiene gran variedad de isoenzimas específicas del tejido, por lo que conocer qué clase de LDH es la que más está elevada permitirá conocer más información sobre la procedencia del daño. (2)

OTRAS VARIACIONES ANALITICAS:

         Es posible que otros parámetros se van alterados en las analíticas de una población entrenada.

Se ha comprobado cómo tras un periodo de entrenamiento largo los niveles de hierro circulante pueden disminuir (3), sin necesidad de que exista una carencia real de este mineral. A diferencia del hierro circulante los niveles de ferritina, reserva hepática de hierro, podrá estar normal o aumentada. Es por ello por lo que no podemos hablar de anemia ante un déficit de hierro sin estudiar marcadores como la ferritina, transferrina o indice de saturación de esta (IST).

En caso del magnesio (Mg) y la fosfatasa alcalina (FA) se ha observado la tendencia a presentar valores analíticos bajos(3)(2) ante habituación al entrenamiento. La FA está implicada en el catabolismo de aminoácidos e hidrolisis de ácidos grasos como sustratos energéticos. Es por ello que en individuos no entrenados se puede ver una elevación de dicho marcador, mientras que en aquellos acostumbrados a la actividad física se encuentra en valores normales-bajos. El Mg es un mineral implicado en más de 300 reacciones metabólicas, por lo que los cambios que produce el deporte en el metabolismo alterará los niveles de dicho compuesto, por lo que podría ser interesante una suplementación en personas con un alto rendimiento en el entrenamiento.

CONCLUSIÓN:

La medicina de la actualidad no está diseñada para  pacientes deportistas. Los médicos de hoy se han formado estudiando como ‘normal’ la situación basal de una población no entrenada, por lo que cualquier alteración que no cumpla los patrones establecidos para ellos será interpretada como patológica o causada por una sustancia externa.

Un atleta no podrá ser valorado como un paciente más, pues habrá que tener en cuenta los cambios que el deporte produce tanto a nivel metabólico como bioquímico. Marcadores como CK, Cr, AST, ALT y urea deberán ser contextualizados ante un paciente asintomático o con un cuadro clínico significativo, tomando como referencia uno u otros valores dependiendo de la actividad deportiva del usuario. De este modo evitaremos falsas recomendaciones como ‘dejar la suplementación deportiva porque produce cirrosis’ o ‘no entrenar con pesas porque puede dar hepatitis’.

Todo paciente deportista debería llevar un seguimiento analítico para controlar estos parámetros y, como ya se ha dicho, poder encuadrarlos en un marco clínico en caso de encontrarse valores anómalos en comparación con su situación propia basal. Con dicha información y control la programación de un plan de entrenamiento, dieta y suplementación podrá verse adecuada al usuario de forma correcta y totalmente individualizada a sus necesidades.

            ¿Cómo podemos abordar este problema? Actualmente lo más recomendado es acudir a tu MAP, el médico de cabecera de toda la vida, para realizar una analítica al menos una vez al año. Estamos acostumbrados a ir al médico solo cuando tenemos alguna dolencia, pero es que una revisión anual con analítica en mano nos puede servir para prevenir antes de que aparezca el problema. En caso de deportistas de alta intensidad incluso sería conveniente disminuir estos periodos, el problema viene a ser que el Servicio de Salud Pública no contempla esta opción sin una indicación médica de por medio; existe el factor individual del médico, pero claramente no todos tenemos a alguien que nos pida un análisis cada 3-6 meses simplemente por control. En estos casos sería interesante la opción al Seguro Privado, de forma que podremos controlar nuestro perfil analítico con una mayor frecuencia y, además, poder controlar otros parámetros que en atención primaria no se contemplan como básicos, como puede ser el perfil hormonal.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

  1. Article O. index in elite athletes of different sport disciplines. 2006;675–8.
  2. Palacios G, Pedrero-chamizo R, Palacios N, Maroto-sánchez B, Aznar S, González-gross M, et al. Biomarcadores de la actividad física y del deporte. 2015;21:235–42.
  3. Nowakowska A, Kostrzewa-nowak D, Buryta R, Nowak R. Blood Biomarkers of Recovery E ffi ciency in Soccer Players. 2019;
  4. Redondo RP, Paz JBJA De. La actividad física como modificadora de la función renal . Revisión histórica. 2002;XXII:15–23.
  5. Sports and Exercise Physiology Laboratory Department of Physiology, University of Calcutta University Colleges of Sciences and technology 92, A.P.C. Road, Kolkata: 700009, India.
  6. Levels T, Exercise V. ADVANCES IN HEPATOLOGY. 2007;3(12):913–4.
  7. Liveira REJSO, Liveira ANACSO, Hite GIEW, Ells GREGDW, Eixeira DANST, Spindola FOSE. E i r : b i , i , o s. 2016;30(2):311–9.
  8. Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(2):253–259.
  9. Dickerman RD, Pertusi RM, Zachariah NY, Dufour DR, McConathy WJ. Anabolic steroid-induced hepatotoxicity: is it overstated?. Clin J Sport Med. 1999;9(1):34–39.

[1] Explicación más extendida en el paper dedicado a la Suplementación con Creatina.

AUTORA

Collaborator_Strong_Health

Laura Mendoza Segura

De mente inquieta, inconformista y perfeccionista. Graduada en medicina por La Universidad de Granada.

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Antihistamínicos y rendimiento deportivo

Antihistamínicos y rendimiento deportivo

¿ interfieren los antihistamínicos con el ejercicio ? es una pregunta que me ha llegado demasiadas veces en instagram en los últimos meses como para pasarla por alto.

¿Qué es la histamina?

La histamina es una molécula señalizadora primordial cuya génesis se lleva a cabo dentro del propio organismo. Esta molécula tiene afinidad por varios ´interruptores´ ubicados en las diferentes células del organismo que activan una serie de funciones en las mismas. ¿afecta esto a la práctica deportiva? Sí, y veremos como.

De hecho es uno de los motivos por los que no recomendamos Zasten en agunos protocolos dentro del ámbito fitness relacionados con la cafeína o el clembuterol.

Los receptores (interruptores) específicos de la histamina se ubican en la superficie celular. Tenemos conocimiento de cuatro receptores de histamina (H 1 a H 4 ), aunque aquí solo hablaremos de los subtipos H 1 y H 2 por su estrecha relación con la actividad del músculo, de hecho, se encuentran localizados dentro del mismo ejerciendo función autocrina (en la propia célula muscular) y paracrina en células adyacentes).

La Histamina y el ejercicio

La respuesta humana al ejercicio incluye una expresión alterada de miles de genes que codifican proteínas, y en parte de esta respuesta, parece ser impulsada por la histamina.

1 y H 2 son receptores de proteínas acoplados a G que, cuando se activan, estimulan los mecanismos de señalización dependientes de trifosfato de inositol y adenilil ciclasa, aumentando la expresión de ARNm a través de la activación transcripcional y afectando consiguientemente entre otras cosas a la síntesis de proteína muscular.

Sería para mi gratificante deciros que consumir antihistamínicos que no interfiere en las adaptaciones pero desfavorablemente esto no así dado que la histamina tiene una profunda influencia en el transcriptoma humano, causando la expresión diferencial de más de 3000 genes codificadores de proteínas.

De un reciente estudio vimos como bloquear la histamina tras del ejercicio influyó en 795 genes. Esto representa más del 25% de la expresión génica al ejercicio.

En humanos, la histamina es un transductor molecular de las respuestas de actividad física, y los antihistamínicos modifican más del 25% de los genes que responden al ejercicio (Steven A. et al 2016).

La amplia huella de histamina en el transcriptoma del ejercicio humano cruza muchas funciones celulares, incluyendo inflamación, metabolismo y la función vascular de la cuál hablaremos en siguientes puntos ya que es algo que se obvia demasiado en el ámbito del alto rendimiento.

En humanos una vasodilatación sostenida tras el ejercicio es importante para una adecuada entrega de nutrientes y sostenimiento de un flujo sanguíneo para la oxigenación y transporte de nutrientes. A mayores y si sostenemos nuestras miras en la recuperación la histamina puede influir también en la respuesta inflamatoria propia y necesaria del ejercicio.

La histamina es un mediador importante de la hipotensión post-ejercicio y la vasodilatación propia. Estos efectos vasculares pueden explicar cómo la histamina también está involucrada en el suministro y la captación de glucosa; que será el siguiente punto, no sé si lo veníais venir.

¿Entonces el ejercicio es como una reacción alérgica?

El receptor de histamina se activa con el ejercicio, y tiene cierto sentido en cuanto a su contribución a las adaptaciones beneficiosas asociadas con el entrenamiento físico, de hecho encontramos ensayos (lógicos) que apoyan las ideas de que la histamina está involucrada en la protección contra la fatiga o el agotamiento inducidos por el ejercicio (Niijima-Yaoita et al . 2012); por lo que su inhibición causaría el efecto contrario.

El ejercicio (aeróbico o de pesas) produce una desgranulación de los mastocitos y la liberación de histamina dentro del tejido del músculo esquelético, esto es natural y necesario. Es una respuesta adaptativa (alostasis) que intenta recobrar el equilibrio (homeostasis). Por lo tanto, el ejercicio satisface los criterios para ser una reacción anafilactoide localizada dentro del tejido del músculo esquelético ejercitado, en lugar de una reacción alérgica digamos.

La histamina se sintetiza “de novo” a través de la descarboxilación de l -histidina por la histidina descarboxilasa, y puede funcionar de forma autocrina o paracrina como vimos; endocrina (a nivel sistémico) o incluso almacenarse en mastocitos. Presentamos evidencia (Steven A. Romero et al 2016) que muestra que la histidina descarboxilasa está regulada por aumento después del ejercicio en humanos.

  • La histamina liberada durante el entrenamiento es un elemento fundamental del ejercicio, parece comprender una reacción anafilactoide y no una reacción alérgica al ejercicio. Es dada como resultado de la desgranulación de mastocitos, así como de la síntesis de novo de histamina.

¿ Cómo y cuánto nos afecta?

Como podría abarcar un espectro muy amplio de puntos a tocar basándome en la genética o expresiones o factores reguladores miogénicos voy a ceñirme solo a dos puntos que considero interesantes más allá de la propia síntesis proteiva.

  1. La histamina tiene potencial real de la para promover el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) a través de la regulación positiva de las señales pro-angiogénicas, incluido el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), Esto lo referencio pero es ampliamente conocido por ejemplo en el contexto de la curación de heridas, embarazo o crecimiento tumoral

Los estudios en humanos han proporcionado pruebas sólidas de que la histamina es un mediador importante de la hipotensión post-ejercicio y la vasodilatación sostenida post-ejercicio. Esto lo vamos a relacionar con la rama parasimpática del sistena nervioso y más allá de los meros efectos vasculares veamos cómo la histamina también está involucrada en el suministro y la captación de glucosa; que será el siguiente punto, no sé si lo veníais venir.

Muchas de las respuestas pleiotrópía: fenómeno por el cual un solo gen es responsable de efectos fenotípicos o caracteres distintos y no relacionados.

Bloqueando el receptor de histamina alteramos la expresión de IL-6 (citokina expresada por el músculo en la contracción y que infiere en la posterior captación de glucosa). Para saber más sobre la expresión de miokinas recomiendo leer a autores como Pedersen y Febbraio que no los referencio pero me parecen dignos de mención por todo el conocimiento que me aportaron. También interfiere en el acoplamiento de THBS1 o trombospondina que juega un papel importante en la angiogénesis y la agregación plaquetaria aunque nos ceñiremos a la Il6.

IL-6 aumenta significativamente durante las contracciones musculares y está muy estrechamente vinculada al metabolismo glucolítico y su formación parece depender parcialmente del contenido de glucógeno muscular. De hecho para que se entienda mejor un músculo con un nivel de glucógeno menor ante la misma carga de trabajo expresa más Il6 (Steensberg et al. 2001)

 

Dado el fuerte acoplamiento entre IL-6, glucógeno y la oxidación de grasas en el músculo esquelético, el bloqueo del receptor de histamina también puede influir de manera aguda en el metabolismo del sustrato durante el entrenamiento (Steven A. et al 2016).

Las histaminas no solo relajan los vasos sanguíneos aumentando el flujo de nutrientes y oxígeno sino que  la expresión de ARNm de IL-6 depende parcialmente de la activación de los eceptores H 1 y H 2 y esto modifica el suministro de glucosa a los músculos entrenados.

Conclusiones

  • La liberación de histamina inducida por el ejercicio y las consecuencias inflamatorias del daño muscular dirigirse a entrenamiento que causen menos daño (incidencia componente concéntrico)
  • Deben evitarse los antihistamínicos en la medida de lo posible; por eso no recomendamos Zasten en protocolos de clembuterol; y más teniendo en cuenta que recomendamos los hidratos por la noche.

Lo teníamos todo hilado eh 😉

Saber más sobre clembuterol

  • La histamina afecta la disponibilidad de glucosa por músculo esquelético, su absorción y la sensibilidad a la insulina después del ejercicio.

  • La histamina ejerce una profunda influencia en la respuesta del transcriptoma humano al ejercicio regulando en parte la respuesta responden al ejercicio.

  • Dominios fisiológicos como la inflamación, la función vascular, el metabolismo y la expresión celular

  • histamina afecta a la producción de mediadores inflamatorios y citocinas en diferentes células ejerciendo funciones reguladoras no solo en el sistema inmune sino en la adaptación (Branco ACCC et al 2018).
  • Unos 3.000 genes se ponen a trabajar para ayudar a la recuperación al aumentar los músculos y los vasos sanguíneos, pero en presencia de altas dosis de antihistamínicos, casi el 27 por ciento de la respuesta génica se debilita (Steven A. et al 2016).

Bibliografía:

  • Branco ACCC , Yoshikawa FSY, Pietrobon AJ , Sato MN. Role of Histamine in Modulating the Immune Response and Inflammation. Mediators Inflamm. 2018 Aug 27;2018:9524075. doi: 10.1155/2018/9524075. eCollection 2018.
  • Meredith J. Luttrell and John R. Halliwill. The Intriguing Role of Histamine in Exercise Responses. Exerc Sport Sci Rev. Author manuscript; available in PMC 2018 Jan 1.Published in final edited form as: Exerc Sport Sci Rev. 2017 Jan; 45(1): 16–23. doi: 10.1249/JES.0000000000000093 PMCID: PMC5161583. NIHMSID: NIHMS819741. PMID: 27741023
  • Niijima‐Yaoita F, Tsuchiya M, Ohtsu H, Yanai K, Sugawara S, Endo Y & Tadano T (2012). Roles of histamine in exercise‐induced fatigue: favouring endurance and protecting against exhaustionBiol Pharm Bull 35, 91–97.
  • Steensberg A,et al (2001). Interleukin‐6 production in contracting human skeletal muscle is influenced by pre‐exercise muscle glycogen contentJ Physiol 537, 633–639.
  • Steven A. Romero, Austin D. Hocker, Joshua E. Mangum, Meredith J. Luttrell, Douglas W. Turnbull, Adam J. Struck, Matthew R. Ely, Dylan C. Sieck, Hans C. Dreyer, John R. Halliwill. Evidence of a broad histamine footprint on the human exercise transcriptome. The Journal of Physiology , 2016; DOI: 10.1113 / JP272177
Sentadillas ¿ un básico para crecer ?

Sentadillas ¿ un básico para crecer ?

Las sentadillas son grandes promotoras del crecimiento aunque quizás no para todo el mundo.

Con este artículo parecerá que alimento esta moda absurda de crear polémica para llamar atención y que la gente hable de nuestro contenido, sabéis que no es mi estilo.

Las sentadillas no son para siempre, ni para todo el mundo

  • Sí haces siempre sentadilla tú cuerpo se adapta
  • Si tú progresión en pierna se centra en subir kilos en sentadilla a largo plazo habrá muchas ganancias neurales y no tanto musculares
  • Sí tienes alguna patología o limitación articular puedes elegir otros ejercicios sin comprometer tú crecimiento

Hubo una época en mi vida en la que no tenía sentido un día sin sentadillas, me acostaba a diario pensando en ellas una y otra vez; me levantaba y lo primero que visualizaba era yo delante de la barra, nervios en el estómago y una gran emoción; pero aún en ese momento era consciente de que no eran estrictamente necesarias para el máximo desarrollo de mis piernas; simplemente me gustaban.

Mucha gente simplemente cuantifica el trabajo (“con una sentadilla trabajas casi todo”) pero sí vamos mas allá debemos también calificar no sólo cuantificar.

¿qué trabajas con una sentadilla?

¿Las piernas?, muy hábil y casi correcto, también más musculatura pero hablemos de las diferentes partes. Por ejemplo, sin entrar en posición de piés, barra/mancuernas o posición de las mismas pensemos en la sentadilla clásica (barra alta y piés anchura cadera) y desglosémosla un poco.

Torso

Mucha musculatura de la espalda alta recibe una gran cantidad de tensión al soportar la barra y la zona media del cuerpo proporciona estabilidad, en muchos casos la activación y estímulo del abdomen por ejemplo es máximo.

Pierna

Las piernas son las que realizan el gesto mecánico más apreciable pues la musculatura al extenderse y contraerse hace que la barra baje y vuelva a subir con la flexión y extensión de tobillo, rodilla y cadera.

Pero a grandes rasgos en la sentadilla, y es algo importante que se entienda bien, sólo para la estabilidad se utilizan tres grupos musculares completamente independientes (aductor mayor, glúteo mayor e isquiotibiales) y cada uno contribuye de manera diferente a como genera por ejemplo fuerza la cadera

Movimientos parciales  ¿menos estímulo?

Los movimientos parciales en los ejercicios no producen necesariamente menos crecimiento, sino que incluso pueden producir más o al menos damos un estímulo diferente. ¿Diferente? Sí, tanto en términos del tipo de ganancias de fuerza como crecimiento muscular. Esto sucede porque trabajar en diferentes longitudes musculares produce diferentes adaptaciones a nivel local.

¿qué quiero decir?

Pues qué si hablamos ya sólo de profundidad en este estudio de Chiu LZ y colaboradores de 2017 realizado en sujetos con experiencia (sino ya no me molestaría en citarlo) ya que es importante un buen control propioceptivo  para sacar conclusiones reales, se vio de forma clara como la implicación muscular cambia según la profundidad. No hablo de activarse más o menos, sino diferente.

Las sentadillas poco profundas implican mucho más el glúteo, la de veces que habrás escuchado lo contrario ¿verdad?, mientras que las sentadillas más profundas, una buena “ass to grass” (ATG) utiliza en su lugar principalmente el aductor mayor.

A cuánta gente que realiza powerlifting de competición les oirás decir que tienen molestias en el aductor por ejemplo.

Por otra parte sólo las sentadillas pesadas y profundas solicitan de una forma importante los isquiotibiales. ¿No quieres bajar tanto? Pues ya has trabajado más el glúteo y deberás añadir algún ejercicio de flexión de rodilla para trabajar el isquitibial adicionalmente.

 

Los músculos que trabajas en una sentadilla no dependen sólo del tipo de sentadilla sino también de la profundidad de la misma

Puedes ser un fan acérrimo de la sentadilla profunda pero es que hay gente que simplemente es fan acérrima del crecimiento muscular y no quieren usar esta herramienta, y bien por molestias o porque no quieren pasar por la larga época de aprendizaje que necesita una buena sentadilla para que se le pueda sacar un buen partido en lo que a crecimiento se refiere optan por estimular las diferentes partes o porciones musculares con ejercicios más analíticos. Repito, igual de válido y si nos ponemos exquisitos incluso se fatiga menos el sistema nervioso.

Se que este artículo levantará alguna ampolla, pero debemos ser pragmáticos, yo creo que prescindir de ella es dejar en el trastero una gran herramienta, pero no indivualizar es el primer paso para limitarse.

SALUD

A poca gente podrás ver hacer una sentadilla tan armoniosa y con un patrón tan natural como a un niño, pero a medida que crecemos sufrimos desequilibrios (de fuerzas, músculos acortados, patologías..) en la musculatura que por ejemplo estabiliza las articulaciones o tenemos problemas articulares o una importante limitación de movilidad por lo que prescindir de este movimiento o utilizar otros ejercicios mientras se trabaja en conseguirla me parece bastante astuto.

CRECIMIENTO

¿Crees que no puedes mover kilos y dar tensión mecánica o cantidades bestiales de estrés metabólico por otras vías?

Se puede conseguir un estímulo igual de bueno con palancas y verdaderamente sí hay flexión de rodilla hay trabajo de cuádriceps ( hasta aquí estaremos de acuerdo los que estudiamos fisiología), pues a partir de aquí la intensidad la das tú.

Porque incluso con la grandiosa sentadilla sin una buena intensidad no promoverás crecimiento alguno, pues no es el gesto “per se” el que inicia la maquinaria de crecimiento.

Lejos de molestias o palancas desfavorables está El factor motivación, ¿por qué alguien tiene que hacer algo con lo que no está cómodo?, te parecerá increíble (o no) pero hay gente que quiere piernas grandes o un glúteo terso y no le gusta hacer sentadillas.

¡Incluso la sentadilla por sí sóla está limitada!, un atleta fitness necesita incluir accesorios.

El simple gesto de alejar el fémur del plano central del cuerpo puede realizarse desde infinidad de ángulos y con muchas intensidades y bajo muchos sistemas. Lo mismo sucede con el cuádriceps, ´simplemente´ con la maquina extensora podemos dar un estímulo muy grande y hay menos “fuga de tensión” de una zona concreta.

Pocos culturistas trabajan con ella todo el año, pues el objetivo no es adaptarse y rendir, sino esrimular; y no por dejar de lado la sentadilla el trabajo deja de ser duro ni sus piernas dejan de crecer.

Conclusiones

  • Nos complicamos en exceso y olvidamos que habiendo flexión de rodilla hay trabajo de femoral; y habiendo extensión hay trabajo de cuádriceps! ¡ Tampoco es más complicado que ésto!
  • El crecimeinto es local, eso que se comenta popularmente que gracias a la liberación hormonal de una sentadilla te crecen hasta los brazos no es cierto.
  • Estímulo es estímulo e intensidad es intensidad, tanto en la grandiosidad de una sentadilla como en unas “vulgares” extensiones.

WAR.

Sexo y entrenamiento

Sexo y entrenamiento

Sexo y entrenamiento

Que el sexo interfiere con la actividad física o el rendimiento deportivo es un dicho muy extendido en el mundo del deporte.

¿El sexo es malo?

Se puede leer en diversos lugares de culto para deportistas que el sexo afecta negativamente al rendimiento, que disminuye la testosterona, que degrada proteínas e incluso se dice que acumulas más testosterona al no tener sexo. Bien, seguimos empeñados en que para rendir hay que sufrir, y no.

Incluso hemos llegado a leer que el masturbarse repetidamente es una medida efectiva para superar los controles antidóping y no, esta no es una medida efectiva para los atletas que utilizan ayudas ergogénicas.

El sexo es importante bilogica y psicológicamente. Hasta no hace mucho se creía que un hombre pensaba en sexo una vez cada 7 segundos, pero Investigadores de la Universidad de Ohio han determinado que en realidad es alrededor de unas 19 veces al día (10 las mujeres). Estos datos aun siendo inferiores, siguen siendo muy importantes.

Las hormonas regulan el apetito sexual e impulsan al individuo a tener relaciones, intentar auto-coaccionarse conducirá a una frustración.

Un estudio, que se publicó en el Journal of Sex Research, explica la «obsesión» de los hombres por el sexo como parte de un cerebro que piensa en las necesidades físicas básicas y biológicas. Los investigadores han concluido que, los hombres se centran en las necesidades biológicas como comer y dormir con más frecuencia que las mujeres. De hecho, los hombres piensan casi tanto en sexo como en comer. Llegados a este punto incluso quieras plantearte el celibato a corto plazo, pero dime hasta qué punto crees que una abstinencia prolongada puede ser positiva para tu rendimiento deportivo.

El sexo: una actividad saludable

Queremos tener mejor aspecto, ser más rápidos, más resistentes, más fuertes, estar más sanos, ser más inteligentes; en definitiva, cuando realizamos cualquier tipo de actividad deportiva o cognitiva nos comprometemos a mejorar.

Lo anterior en su conjunto nos hace evolucionar hacia seres más complejos, mejor preparados, con mayor autosuficiencia e incluso más atractivos. Si esto lo extrapolamos a la naturaleza (que es muy sabia) tendríamos que referirnos a “machos alfa” (¡menuda tontería diréis¡). Los machos alfa son los que más sexo tienen en las manadas y, sin embargo, no dejan de tener las características de un macho alfa (destreza, fuerza, resistencia a las enfermedades…). Pensad si el macho alfa de la manada evita los coitos y se esconde detrás de un árbol sin ninguna actividad para no perder masa muscular y seguir siendo el más fuerte. ¿Verdad que no tiene sentido? Pues es lo que proponen quienes dicen que el sexo interfiere con la actividad deportiva.

La eyaculación

El orgasmo tiene impacto a nivel hormonal y psicológico, verdaderamente positivo pero hablemos de las dos cosas que podrían preocuparnos:

1- Lo que perdemos al eyacular:

Evidentemente no se pierde testosterona, las pérdidas “importantes” que podríamos tener en una eyaculación sería fructosa (principal nutriente de los espermatozoides) o Zinc. La cantidad promedio de semen que se emite en cada eyaculación está en torno a los 3/4 centilitros, esto supone alrededor de > 13 µmol y 2.4 µmol/eyaculación de fructosa y Zinc respectivamente. Si eres muy meticuloso y estos datos te despiertan preocupación, antes de eliminar el sexo revisa tu dieta.

Si centras tus miedos en la pérdida de Zinc y fructosa, puedes paliarlo con una nuez y una manzana post-coito, pero no elimines el sexo de tu vida.

Por cierto, esto está sujeto a variaciones que dependen de factores como la abstinencia, que harán que la eyaculación cuando se produzca sea más copiosa. ¿Por qué digo esto? Algún día tendrás pensado eyacular ¿no? Por no decir que el cuerpo tiene mecanismos para liberar semen cuando lo necesita si tú no le das la opción, y sería sufrir por intentar frenar algo inevitable.

2- Lo que sucede hormonalmente al eyacular:

La explicación más común que dan los que apoyan que eyacular te perjudica, es que al finalizar el coito o la masturbación decrece el deseo sexual, pero esto no se debe a un descenso en la testosterona, sino a un incremento de oxitocina y prolactina, dos hormonas liberadas por el eje hipotálamico-hipofisario al finalizar el coito.

Si revisamos literatura científica, veremos que la prolactina es un mecanismo de saciedad sexual y ejerce un papel de control de la excitación sexual aguda después del orgasmo reduciendo la líbido.

Respecto a la testosterona, al igual que la hormona Luteinizante (LH) o la foliculoestimulante (FSH) se mantienen inalteradas durante la excitación sexual y el orgasmo.

La testosterona plasmática es inalterada por el orgasmo

Hay estudios que han verificado que a corto plazo no hay cambios en los niveles de testosterona independientemente de la actividad sexual, pero sí parece haber un ligero repunte a partir del séptimo día de abstinencia (teniendo de punto de partida una eyaculación), con lo que bajo mi asombro he llegado a leer que al octavo día de abstinencia era un momento crucial para ir al gimnasio a darlo todo.

La abstinencia no tiene ningún fundamento lógico ni científico y me parecen más destacables los problemas derivados de la abstinencia.

Lo único conveniente sería evitar la práctica sexual momentos previos a una competición por el estado de relajación posterior al coito y la energía invertida en el mismo. Para rendir no es necesario ser esclavo de nada sino disfrutar con lo que haces, lo bonito es el camino no la meta.

 

BIBLIOGRAFÍA:

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  3. Krüger TH, Haake P, Chereath D, Knapp W, Janssen OE, Exton MS, Schedlowski M, Hartmann U. Specificity of the neuroendocrine response to orgasm during sexual arousal in men. J Endocrinol. 2003 Apr;177(1):57-64.
  4. Krüger TH, Haake P, Hartmann U, Schedlowski M, Exton MS. Orgasm-induced prolactin secretion: feedback control of sexual drive?. Neurosci Biobehav Rev. 2002 Jan;26(1):31-44.
Psicología del Dolor

Psicología del Dolor

Psicología del Dolor

angel campos

Ángel Campos

Colaborador de Culturadegym
    • Neuropsicólogo y Psicólogo deportivo
    • NSCA_CPT
@grizzly_coaching

La medida más segura de toda fuerza es, la resistencia que vence – Stefan Zweig

Definición

La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño actual o potencial. Esta perspectiva debe ser abordada desde un modelo biopsicosocial que integre las anomalías estructurales y biomecánicas con factores psicológicos y sociales (Waddell, 2004).

Sería oportuno interpretar parte de la experiencia (del dolor) como un proceso de aprendizaje y su debida influencia en nuestra conducta y, en palabras de Max Scheler (1874-1928): “podría elaborarse una semiología de la queja, que dice mucho acerca del dolor humano, y del primer alivio que instintivamente buscamos, que consiste en expresarlo”.

Desde la parte neurobiológica, comprende aspectos inflamatorios, disfuncionales, nociceptivos y neuropáticos (Woolf, 2010). Los dolores de tipo inflamatorio o nociceptivos son adaptativos (Ortiz & Velasco, 2017).

Tipos de dolor

Recopilados de Flores (2014)

  • Inflamatorio: consecuencia de un daño continuado en un tejido (piel, músculo, hueso o víscera)
  • Neuropático: daño neurológico en el SNC o SNP. Aun sin haber estímulo persistente, su calidad ardorosa, constrictiva o sorda, produce un dolor espontáneo.
  • Nociceptivo: dolor agudo por un estímulo doloroso breve y de umbral alto
  • Añadiremos el dolor disfuncional, como producto de una mala adaptación, procesamiento, o patología, que puede ser primario o por la manifestación de un trastorno como la depresión.

La percepción del dolor varía según el umbral de tolerancia de cada persona en sus fibras nerviosas. Se produce hiperalgesia o alodinia (mayor sensación de dolor) con la inflamación y aumenta, el umbral, con placebos, buen humor, fármacos (Opioides, AINE o ADT),  (Westover, Decroos & Bianchi, 2017).

Fisiología del dolor

Los nociceptores se encuentran alojados en las capas internas de la piel como el periostio o las articulaciones. Los primeros son los encargados del mantenimiento del hueso (nutrición, reparación). Como su propio nombre indica, peri-ostio, es un tejido de alta sensibilidad, por sus conexiones nerviosas, que cubre el hueso. Toda experiencia sensorial comienza con un impulso doloroso (Estímulo de calor, luz, presión…) que se trasmite de forma aferente (información sensorial: Piel- SNC) mediante unas determinadas fibras.

Las fibras A son rápidas por sus cubiertas de mielina. Imaginaos un cable eléctrico, pues el plástico que lo cubre, se llama mielina y hace que la energía que pasa por los cables circule muy rápido. Este tipo de fibra transmite un dolor agudo y localizado para iniciar la respuesta de retirada.

Las fibras C son más abundantes y más lentas, por lo que cuando se activan generan un dolor difuso y lento. Imaginemos que nos quemamos la mano con aceite, primero viene la sacudida de la mano al notar el calor (dolor agudo, fibras A) pero al rato el dolor es más general y molesto (fibra C).

Toda información sensorial pasa por el tálamo (excepto la olfativa) y se dirige a la corteza somatosensorial. Existen dos tipos de corteza, primaria y secundaria. La primaria contiene una representación de la sensibilidad de nuestro esquema corporal según su funcionalidad. Por ejemplo, la mano tiene mayor representación que la espalda porque tienes más sensibilidad en la primera.

A pesar de que el tálamo integre mucha información, son varias las estructuras interconectadas en la percepción del dolor y sus diferentes matices. Las neuronas de tercer orden son aquellas que parten del tálamo hacia la corteza cerebral y son las que contienen la información cualitativa del dolor: discriminación, localización, aspectos afectivos. La corteza insular, la corteza cingulada anterior, el sistema límbico, hipotálamo y la corteza prefrontal conforman este gran circuito denominado matriz del dolor (Alcántara Montero & González Curado, 2016).

Ciertas sustancias juegan un papel modulador en la percepción del dolor. Un incremento extracelular de iones de potasio, debido a la lesión de un tejido, se relaciona con la intensidad del dolor. La brandiquinina hipersensibiliza las neuronas del dolor, las prostaglandinas intervienen en la respuesta inflamatoria, desarrollando hiperalgesia.

Como los nociceptores son quimioceptores (neuronas primarias activadas por estímulos químicos), son muchas las sustancias que modifican su actividad: serotonina, eicosanoides, noradrenalina, hidrógeno, ácido láctico, opioides, leucotrienos, citosinas y diversos péptidos (Romera, Perena & Rodrigo, 2000).

Destacamos la capacidad de sensibilización que tienen los nociceptores para adaptarse al dolor. Cuando un estímulo doloroso se mantiene en el tiempo (dolor crónico), su umbral de disparo baja y por tanto la excitación de las fibras correspondientes es más alta, lo que se traduce en mayor sufrimiento en aquellas personas que lo padezcan, incluso antes estímulos no aversivos (Compañ & Torres, 2013). Un ejemplo: la fibromialgia (Ilustración 1).

Este estado de hiperexcitabilidad se ha observado en las fibras C y en un balance de óxido-reductor, lo que provoca una alostasis en la capacidad funcional celular (Reid, 2008). Estos datos fueron constatados por Morf et al. (2005)  al descubrir alteraciones vasculares, de origen periférico, en la oxigenación tisular y altas cantidades de especies reactivas de oxígeno (ROS) vía activación de receptores NMDA. En algunos casos se ha llegado hablar de daño cerebral y apoptosis (Wang & Reddy, 2017).

Ilustración 1 (Flores, 2014) Figura 8-1. Recuperado de medicina del dolor

Dolor y respuesta cognitivo emocional

Volviendo a la idea anterior del dolor como modulador de nuestra conducta, debemos entender como las redes neurales de las regiones implicadas en el procesamiento de información somatosensorial nos obligan a cambiar nuestra respuesta al entorno. Por un lado, el dolor puntual o asumible que nos hace continuar o buscar una solución (cremas, vendas, fisioterapia, analgésicos) y, por otro lado, el dolor crónico que altera nuestro estado físico y emocional (Bendelow & Williams, 2008).

Un factor psicológico que ha recibido mucha atención en el caso del dolor (crónico) es el miedo (Leeuw et al., 2006). Antes de describir el papel del miedo en el dominio del dolor, primero examinemos brevemente otras alteraciones del procesamiento psicológico.

Un punto de partida es la atención como la capacidad de seleccionar y concentrarse en el estímulo deseado. El problema es que la atención forma parte de un conjunto de procesos cognitivos interconectados. La ínsula es el centro cortical del dolor (Mtui, Fitzgerald, Gruener & Dockery, 2017). El umbral sensitivo (mayor o menos tolerancia al dolor) que tengamos va a depender de esta estructura y por tanto será el mecanismo de desarrollo del miedo aprendido por el dolor crónico (Ortiz & Velasco, 2017). ¿Por qué? Porque la ínsula tiene acceso directo al cuerpo amigdalino, asociado a la emoción del miedo.

Rol de la amígdala en el proceso del miedo

Tenemos dos vías: una vía inferior (rápida) y una vía superior (lenta). La inferior es una vía que conecta los receptores sensoriales con sus núcleos específicos del tálamo. Aquí tenemos una información simple porque no ha sido procesada por su corteza específica, pero es suficiente para que la amígdala la consiga interpretar con una respueta emocional.

En tanto a la vía superior, es la encargada de hacer llegar la información a la corteza somatosensorial primaria y enviarla a la amígdala, dónde obtenemos una información de calidad.

Un ejemplo: cuando alguien se esconde para darnos un susto. El sobresalto deviene de la vía rápida pero al analizar que es alguien que conocemos y no supone una amenaza real, nos relajamos (vía lenta), ver  (figura 1).

Figura 1 Condicionamiento del miedo

Esta representación esquemática del procesamiento de la información a nivel neural en el condicionamiento del miedo. ¿Qué sucede desde el momento en el que nos asustan y recibimos la descarga hasta la puesta en marcha de las respuestas características de la emoción de miedo? La información auditiva del estímulo condicionado (EC) llega al tálamo; de ahí, una parte de esta información es enviada a la corteza auditiva y otra parte es enviada directamente a la amígdala lateral (vía inferior).

En la corteza auditiva, la información es procesada y enviada a la amígdala lateral (vía superior). Por su parte, la estimulación nociceptiva que recibimos, el estímulo incondicionado (EI), se transduce en información nerviosa que llega hasta el tálamo somatosensorial y, de ahí, a la corteza somatosensorial. Al igual que ocurría en el procesamiento de la información auditiva, parte de la información talámica es enviada a la amígdala lateral (vía inferior). De la corteza somatosensorial también se envía información a la amígdala lateral (vía superior).

El EC auditivo y el EI somatosensorial convergen en la amígdala lateral. La convergencia EC-EI pone en marcha diferentes mecanismos de plasticidad sináptica en la amígdala lateral, de manera que después del aprendizaje, el EC que se ha asociado contingentemente con el EI es capaz de desencadenar la reacción emocional al llegar a la amígdala lateral para activar la amígdala central, a través de las conexiones intraamigdalinas. Las señales procedentes del núcleo central controlan la expresión de las reacciones emocionales en las que intervienen diferentes respuestas conductuales, neurovegetativas y endocrinas que componen la emoción de miedo. En la figura solo se muestran tres de las proyecciones representativas del núcleo central, responsables de tres aspectos de los componentes conductual, neurovegetativo y endocrino. Otras proyecciones serían las enviadas a los núcleos motores de los nervios facial y trigémino, responsables de las expresiones faciales de miedo (en el caso de los seres humanos), las proyecciones a diferentes núcleos del tronco del encéfalo y del prosencéfalo basal, responsables de los sistemas de activación cortical, etc

Desde la psicologia básica, una conducta de dolor (cojear) puede ser un refuerzo negativo si lo que hacemos es evitar el dolor al pisar o un refuerzo positivo, si buscamos llamar la atención del otro. En el deporte pasa algo similar, algo que no tiene que generarnos nada bueno o malo (estímulo neutro), puede conllevar una respuesta condicionada. Por ejemplo hacer peso muerto con el dolor lumbar, fondos con dolor en el hombro, rodilla y sentadillas…

Pero esto no hace más que complicar la problemática. El miedo es evitación, ansiedad, tristeza, creencias irracionales, estrés… Hablamos de ansiedad, cuando anticipamos que algo va a pasar, por lo que nuestra respuesta es aumentar la atención y evitar la situación. Es la ansiedad anticipatoria. Cuando una situación neutra como hacer una sentadilla, acarrea episodios de dolor, acabamos por evitarla, que junto a un mantenimiento de la conducta, transforma un hábito desadaptativo, una limitación. Hablamos de cronificación del dolor (Myers & Derakshan, 2015). Dicho de otro modo, el miedo ejerce como agente regulador entre el dolor, que es percibido como una amenaza, y la situación objetivo, que es evitada por procesos de hipervigilancia.

La incapacidad (pérdida de calidad de vida, irritación, incomodidad) que produce esta situación, así como su mantenimiento en el tiempo, se relaciona con la depresión (Linton, 2000; Campbell, Clauw & Keefe, 2003). A su vez, la persistencia de hipervigilancia, constante evitación de la situación de dolor, genera una carga, estrés. Se sabe que ciertas alteraciones hormonales se deben al estrés: tirotropina y prolactina elevadas o lutropina y FSH anuladas (Cuatrecasas Cambra, 2009).

Por último, cuando una situación se repite y obtenemos de ella las mismas respuestas, o similares, aprendemos y generamos expectativas de resultado. Estas creencias se asocian a la incapacidad dado que nuestras expectativas de éxito son muy bajas, y es más, aunque en dicha situación (sentadilla=dolor) no hayamos percibido molestia, lejos de mejorar, aumentamos nuestros pensamientos negativos con la desconfianza.

Es por esto mismo que debemos trabajar bajo el prisma de la autoeficacia como uno de los objetivos principales de terapia.

Autoeficacia

Según Albert Bandura (1977) es la percepción sobre el nivel o tipo de rendimiento que podemos alcanzar en una determinada situación. Cuando afrontamos un reto, como conseguir una meta, establecemos unos juicios de valor en base a nuestras experiencias pasadas. De esta forma podemos vernos más o menos capaces de afrontarlo.

Se relaciona con patrones de pensamiento y conductas emocionales muy dispares, actuando como predictor de resultado (Valiante, 2000). Es tal su importancia, que constructos como el autoconcepto, locus de control, autoestima y motivación, son dependientes de él (Guillén Rojas, 2007). Así, en el trabajo con el deportista, se interviene en la determinación personal de cara a la programación y su capacidad de afrontamiento de situaciones nuevas u obstáculos. Pero claro, ¿cómo podemos trabajar las expectativas de resultado en sentadilla, si tuvimos una lesión que nos ha paralizado meses y además, nos duele siempre que hacemos el movimiento?

Lo principal es establecer un buen programa de entrenamiento mental y físico. Las personas con altos niveles de eficacia eligen metas a largo plazo más ambiciosas (Segura Castro, Adanis Cerdas, Barrantes-Brais, Ureña Bonilla & Sánchez Ureña, 2018). El trabajo estará destinado a propiciar situaciones de alta probabilidad de éxito e ir incrementando la dificultad poco a poco.

Figura 2 Esquema de los procesos por los cuales se forma la autoeficacia (Modificado de Gist y Mitchell, 1992)

Rutinas de auto-habla, registros de sesiones o pensamientos, retroalimentación de la parte técnica (figura 2). Son unas cuántas estrategias válidas para utilizar según cada deportista (Bakker, Oerlemans, Demerouti, Slot & Ali, 2011). Es muy importante trabajar la ansiedad, procedente del condicionamiento del miedo, para inducir un buen nivel de flow en la experiencia deportiva.

 Propuesta de mejora en la atuoeficacia:

  1. Balance destreza/reto
  2. Atención
  3. Planificación de metas-objetivos
  4. Retroalimentación
  5. Locus de control
  6. Flow state [saber más]
  7. Experiencias positivas

Conclusiones

  • El dolor es un tema muy complejo y se ha abordado de manera superficial
  • Existe un aprendizaje en el proceso del dolor
  • La autoeficacia es una variable constructo vital en el programa de rehabilitación psicológico.

Entonces, ¿qué es el dolor emocional?.

Bibliografía

  • Alcántara Montero, A., & González Curado, A. (2016). Lacosamida en el tratamiento del dolor neuropático. Revista De La Sociedad Española Del Dolor. doi: 10.20986/resed.2016.3423/2016
  • Bakker, A., Oerlemans, W., Demerouti, E., Slot, B., & Ali, D. (2011). Flow and performance: A study among talented Dutch soccer players. Psychology Of Sport And Exercise, 12(4), 442-450. doi: 10.1016/j.psychsport.2011.02.003
  • Bendelow, G., & Williams, S. (2008). Transcending the dualisms: towards a sociology of pain. Sociology Of Health & Illness, 17(2), 139-165. doi: 10.1111/j.1467-9566.1995.tb00479.x
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  • Waddell, G. (2004). The back pain revolution (2nd ed., pp. 12-269). Glasgow: Churchull Livingstone.
  • Wang, R., & Reddy, P. (2017). Role of Glutamate and NMDA Receptors in Alzheimer’s Disease. Journal Of Alzheimer’s Disease, 57(4), 1041-1048. doi: 10.3233/jad-160763
  • Westover, M., Decroos, E., & Bianchi, M. (2017). Neurología de bolsillo (2nd ed., pp. 347-358). Barcelona: Wolters Kluwer.
  • Woolf, C. (2010). What is this thing called pain?. Journal Of Clinical Investigation, 120(11), 3742-3744. doi: 10.1172/jci45178
Entrenamiento durante el Embarazo

Entrenamiento durante el Embarazo

Entrenamiento durante el Embarazo

purificacion fernandez

Purificación Fernández

Colaboradora de Culturadegym
  • Graduada en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte
  • Certificación y Especialización en Entrenamiento durante el Embarazo y Postparto
  • Máster de Entrenamiento Personal por la Universidad de Granada
@pfergarcia_ep

Una de las principales razones por las cuales las mujeres embarazadas no realizan ejercicio es que aún en la actualidad hay una gran desinformación acerca de este tema. Ante esta gran duda, muchos  médicos, ginecólogos y obstetras recomiendan reposo pues imaginan que es lo más seguro y por consecuencia gran número de mujeres abandonan la actividad física.

Cada vez somos más personas en esta sociedad las que no vemos el embarazo como una enfermedad. Si no es tu caso, ¡Quédate en este artículo!, a ver si logro hacerte cambiar de idea.

Introducción y contexto del entrenamiento durante el embarazo

El embarazo es el único proceso vital que implica una modificación de prácticamente todos los sistemas corporales. Comprende procesos fisiológicos tanto de crecimiento, como de desarrollo del feto en el interior del útero. Chan, C., Au Yeung, E. and Law, B. (2019).

Aquellos malos hábitos que actualmente predominan en nuestra sociedad nos llevan a que la mujer embarazada se vuelva más sedentaria, ya sea como describí anteriormente por desconocimiento o por miedo al desconocer si puede hacer ejercicio físico. No obstante, todos podemos observar como nuestras abuelas, trabajaban en el campo durante sus gestaciones y estaremos de acuerdo que se considera actividad física. Por lo que podemos llegar a la conclusión de no irnos a los extremos, ni un reposo absoluto de 9 meses, ni ejercicio físico extenuante.

El ejercicio físico durante la gestación nos ayuda a reducir síntomas o en ocasiones a solventar patologías propias de este periodo. Mottola, M. F., & Artal, R. (2016); Perales, M. (2016); Mottola, M, Davenport, H. (2019).

Por lo que actualmente podemos observar que la relación ejercicio físico-embarazo ha evolucionado adaptándose y proporcionándonos evidencia suficiente que nos permita fundamentar y establecer guías de actuación lógicas en la prescripción de ejercicio físico para la mujer gestante, asegurando un riesgo mínimo y los máximos beneficios. Chan, C., Au Yeung, E. and Law, B. (2019); Sanabria-Martínez, G. y otros(2019).

Principales cambios que se producen en la mujer durante el embarazo

La gestación tiene una duración de >9 meses; >40 semanas; >240 días. Y aproximadamente hacia la octava semana aparecen los cambios anatómicos/fisiológicos más importantes.

En la siguiente infografía observaremos a rasgos generales los principales cambios, los cuales vamos a comentar:

Adaptaciones cardiovasculares

Debemos tener en cuanta varios aspectos, y uno de ellos es que aumenta el requerimiento en cuanto a transporte de nutrientes y oxígeno a la zona útero-placentera debido al desarrollo del feto. Por consiguiente, esto nos lleva a tener en consideración los siguientes aspectos:

    • El corazón aumenta de tamaño y se desplaza hacia la izquierda.
    • Se produce una hipotensión en posiciones supinas: Este dato será relevante para el ejercicio, ya que a partir de la semana 20 de gestación en adelante, estas posiciones provocarán mayor presión en la vena cava.

Los siguientes valores incrementan:

  • Volumen sanguíneo, aumenta de forma progresiva desde la semana 6-8 de gestación, hasta la semana 34, siendo casi un 50% mayor.
  • Frecuencia cardíaca: La basal asciende de 10 a 15 latidos aproximadamente.
  • Volumen sistólico.
  • Gasto cardíaco aumenta aproximadamente hasta el 30 o 50%.

Figura 1: Cambios de los parámetros cardiovasculares respecto a la gestación (De la Fuente, P, 2004)

Los siguientes valores descienden:

  • Resistencia vascular, tanto el índice de pulsabilidad (IP), como el índice de resistencia (IR), de la arteria uterina.
  • Presión sanguínea, se modifica poco y tiende a disminuir en los dos primeros trimestres.
  • Hematocrito: 35-45% aproximadamente.

Perales, P. (2016); Mottola, M. F., & Artal, R. (2016); Carpenter, RE. (2017)

Tabla  2: Cambios en el sistema cardiovascular durante la gestación. Elaboración propia Fernández, P (2018) Basada en: Perales Santaella, P. 2016; Carpenter RE, D’Silva LA, Emery S, Uzun O, Rassi D, Lewis MJ. 2017;

Adaptaciones respiratorias

El sistema respiratorio sufre modificaciones y cambios anatómicos, tales como la elevación del diafragma, aproximadamente 4 cm; la caja torácica se expande, las costillas se horizontaliza, incrementando el diámetro torácico y aumenta la presión intra-abdominal.

    • Aumenta la ventilación/minuto, la frecuencia respiratoria. Perales, M., Santos-lozano, A. (2016).

Adaptaciones metabólicas

Observamos que a nivel anatómico tanto el estómago, intestino e hígado son desplazados, debido a la posición del útero. El metabolismo basal se ve incrementado un 35% aproximadamente. Además de presentar síntomas como las náuseas y vómitos matinales. Melzer, K., Schutz, y otros (2010).

 

 

Adaptaciones endocrinas y cambios hormonales

Durante este proceso la actividad hormonal es bastante intensa. Algunas de las hormonas se producen en mayor cantidad y conviven con otras nuevas características de la gestación. En la siguiente tabla observaremos los cambios hormonales más básicos:

Adaptación anatómica, postural y sistema músculo-esquelético

  • Los cambios anatómicos a nivel renal, urinario y reproductor son los siguientes:
      • Aumento de la frecuencia miccional, debido a la presión en la vejiga.
      • Aumento de las mamas y del útero.
  • A nivel músculo-esquelético los cambios son progresivos desde la semana 10 hasta la 36 o 40. Lo más relevantes son los siguientes:

 

 

Imagen de: Ferrer, E. (Coord.) (2018) Salud y deporte en femenino. La importancia de mantenerse activa desde la infancia. Ocón, O. Y Romero-Gallardo, L. Ejercicio Físico y Embarazo. Capítulo 8.

Ejercicio y embarazo

Vamos a resolver las principales dudas acerca de seguir con el entrenamiento durante el embarazo o comenzar a entrenar y llevar una vida activa.

No todo vale. Ni deberíamos conformarnos con hacer únicamente respiraciones, movimientos pélvicos en un fitball y ejercicios con gomas, ni es el momento de ponernos a correr una maratón y obsesionarnos con el ejercicio. Lo principal es entender que se debe realizar un entrenamiento adaptado a la mujer que se tiene delante y a las diferentes etapas que va a vivir.

¿Puedo hacer ejercicio durante el embarazo?

Es muy importante tener presente cuando podemos realizar ejercicio o cuando no. Para ello, se deben seguir unas pautas básicas que nos proporcionen seguridad de que el entrenamiento es el adecuado y nos ayuden a garantizar los mínimos riesgos posibles. Perales, M. (2016). Así como, bajo mi punto de vista es totalmente necesario el conocimiento y autorización del ginecólogo/a. Así como ponerse en manos de un Graduado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte.

Para ello, a continuación se presentan las contraindicaciones tanto absolutas  como relativas del ejercicio físico durante el embarazo, además de los signos de alarma a tener en cuenta, propuestas por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) actualizadas en 2015:

¿Qué beneficios reales presenta el entrenamiento durante el embarazo a nivel materno-fetal?

El embarazo es de los momentos más ideales que existen en nuestras vidas para preocuparnos por doble y llevar un estilo de vida saludable.

Por lo que comenzamos con conclusiones claras: El ejercicio físico es totalmente seguro tanto a nivel materno, como a nivel fetal. Perales, M. (2016); Mottola. (2019);

Chan, C. (2019). Ayudará a que la futura mamá se sienta más activa, con mayor energía e independiente en sus actividades de la vida diaria.

Comencemos con unas de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo: Más de las dos terceras partes de las mujeres embarazadas presentan dolor lumbar y casi la quinta parte dolor pélvico. Este dolor aumenta con el avance del embarazo  y afecta tanto al trabajo, como a las actividades de la vida cotidiana. El entrenamiento enfocado a corregir la adopción de un patrón postural atípico nos ayuda a reducir dichas dolencias, así como nos proporciona mayor energía y nos hace sentirnos más activos durante toda la duración del mismo. Haaskstad LA, y otros (2015); Perales M y otros (2016); Mottola MF, Davenport MH, Ruchat S-M, y otros (2018); Chan, AU Yeung and Law, (2019).

En relación a las patologías cómo la diabetes gestacional, preeclampsia y disnea se asocia el ejercicio a reducir el riesgo de incidencia o a un control de las mismas. Mottola, M. F., y Artal, R. (2016); Sanabria-Martínez y otros, (2019); Vargas-Terrones M, Nagpal TS, Barakat R. (2019).

En este periodo las emociones y la estabilidad psicológica pueden llegar a ser un riesgo en relación a obtener niveles altos de estrés o llegar a desarrollar una depresión post-parto en un futuro. Sin embargo, Perales, M y otros (2015), nos muestran que un programa de ejercicio físico atenúa dicha sintomatología encontrando el equilibrio.

Nuestro famoso suelo pélvico, que en ocasiones tan perjudicado se ve, son numerosos los estudios que avalan por el ejercicio durante el embarazo. Ya que reduce los síntomas y episodios de incontinencia urinaria. Dinc A, (2009); Pelaez M, (2014); Morkved S, (2014); Perales M, (2015).

En cuanto a la acumulación de grasa, se demuestra menor ganancia de peso en mujeres que mantuvieron un ejercicio físico durante el embarazo. Streuling I, y otros (2011); Sanabria-Martínez y otros, (2019).

Y finalmente uno de los principales miedos en esta etapa es caer en una lesión. No obstante Vladutiu y otros (2010) nos muestra que el 67% de las lesiones en embarazadas no se producen en actividades relacionadas con el ejercicio. Y esto tiene todo el sentido, ya que manteniendo nuestras capacidades físicas, podemos llegar a reducir el riesgo de caída, que es uno de los principales causantes de lesión en embarazadas.

¿Qué tipo de ejercicio puedo hacer?

Actualmente hay suficiente evidencia científica para confirmar que una mujer que está embarazada debe mantenerse activa durante todo el periodo. Según las recomendaciones básicas del ACOG, 2015, se deben realizar 150 minutos de actividad aeróbica a una intensidad moderada.

Pero, ¿es suficiente con esto?. Pues depende del historial deportivo de cada persona, pongamos dos casos básicos:

¿Y qué nos dice la evidencia acerca del entrenamiento de fuerza?. Pues poco a poco se va ganando terreno en cuanto a publicaciones que tienen como intervención un entrenamiento concurrente (combinación de ejercicio de fuerza y aeróbico), ya que nos muestran mayores beneficios que sólo realizar un ejercicio aeróbico.

A continuación os muestro una tabla resumen sobre una revisión y los diferentes tipos de intervenciones de ejercicio durante el embarazo.

No obstante como conclusión podemos afirmar que hacer ejercicio adaptado a la mujer y guiado bajo las directrices de un profesional, es totalmente seguro.

En los siguientes post iremos desglosando uno a uno el tipo de ejercicio que podemos llevar a cabo y sus beneficios de manera específica. Estos datos científicos nos muestran cómo afecta el tipo de ejercicio a las diferentes variables relacionadas con el embarazo. Es necesario entender que debemos evitar aquellos deportes u ejercicios que provoquen un riesgo alto de caída, que puedan crear un traumatismo fetal. Melzer, K., Schutz, y otros (2010); Mottola. (2019).

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Sanabria-Martínez, G., García-Hermoso, A., Poyatos-León, R., Álvarez-Bueno, C., Sánchez-López, M. and Martínez-Vizcaíno, V. (2019). Effectiveness of physical activity interventions on preventing gestational diabetes mellitus and excessive maternal weight gain: a meta-analysis.
  2. Michelle F Mottola,1 Margie H Davenport,2 Stephanie-May Ruchat,3 Gregory A Davies,4 Veronica J Poitras,5 Casey E Gray,6 Alejandra Jaramillo Garcia,5 Nick Barrowman,7 Kristi B Adamo,8 Mary Duggan,9 Ruben Barakat,10 Phil Chilibeck,11 Karen Fleming,12 Milena Forte,13 Jillian Korolnek,14 Taniya Nagpal,1 Linda G Slater,15 Deanna Stirling,16 Lori Zehr17. 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy
  3. Chan, C., Au Yeung, E. and Law, B. (2019). Effectiveness of Physical Activity Interventions on Pregnancy-Related Outcomes among Pregnant Women: A Systematic Review.
  4. Vargas-Terrones M, Nagpal TS, Barakat R. Impact of exercise during pregnancy on gestational weight gain and birth weight: an overview. Braz J Phys Ther. 2018;23(2):164–169. doi:10.1016/j.bjpt.2018.11.012
  5. Carpenter RE, D’Silva LA, Emery S, Uzun O, Rassi D, Lewis MJ. Changes in heart rate variability and QT variability during the first trimester of pregnancy. Physiol Meas 2017;36:531-45
  6. Perales M, Santos-Lozano A, Ruiz JR, Lucia A, Barakat R. Benefits of aerobic or resistance training during pregnancy on maternal health and perinatal outcomes: A systematic review. Early Hum Dev. 2016 Mar;94:43-8.
  7. Mottola, M. F., & Artal, R. (2016). Fetal and maternal metabolic responses to exercise during pregnancy. Early Human Development, 7448, 1–9. http://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2016.01.008
  8. Mottola, M. F., & Artal, R. (2016). Fetal and maternal metabolic responses to exercise during pregnancy. Early Human Development, 7448, 1–9. http://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2016.01.008
  9. Perales, M., Santos-lozano, A., Ruiz, J. R., Lucia, A. y Barakat, R. (2016). Early Human Development Benefits of aerobic or resistance training during pregnancy on maternal health and perinatal outcomes: A systematic review. Early Human Development, 94, 43–48.
  10. Haakstad LA, Bø K. Effect of a regular exercise programme on pelvic gir- dle and low back pain in previously inactive pregnant women: a ran- domized controlled trial. J Rehabil Med 2015;47:229-234.
  11. Liddle, S. D., & Pennick, V. (2015). Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(9), CD001139. http://doi.org/10.1002/14651858.CD001139.pub4
  12. American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG. Thyroid in pregnancy, practice bulletin No. 148; 2015).
  13. Streuling I, Beyerlein A, Rosenfeld E, Hofmann H, Schulz T, von Kries R. Physical activity and gestational weight gain: a meta‐analysis of intervention trials. BJOG 2011;118:278–284.
  14. Melzer, K., Schutz, Y., Soehnchen, N., Othenin-Girard, V., Martinez de Tejada, B., Irion, O., … Kayser, B. (2010). Effects of recommended levels of physical activity on pregnancy outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202(3), 266.e1-266.e6. http://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.10.876
  15. Kelly R. Evenson, PhD1, and Stephen W. Marshall, PhD1,2,3. 2010. Physical activity and injuries during pregnancy Catherine J. Vladutiu, MPH1,2,
  16. Figuero-Ruiz, E., Prieto Prieto, I., & Bascones-Martínez, A.. (2006). Cambios hormonales asociados al embarazo: Afectación gingivo-periodontal. Avances en Periodoncia e Implantología Oral, 18(2), 101-113. Recuperado en 04 de diciembre de 2016, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699- 65852006002200005&lng=es&tlng=es.

 

 

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