En 2020  las estrategias para combatir los aumentos de obesidad o revertirla siguen siendo muy limitadas.

Partíamos de una estrategia reduccionista cuya premisa era comer menos a la que hemos añadido actividad física (incremento del gasto), y en la literatura acuñamos el término “flujo metabólico” el cual da mejores y muy buenos resultados pero aún sigue habiendo mucho fracaso y abandonos en los programas de pérdida de peso ¿por qué? es sencillo, es difícil manejar aquello que no entiendes.

Hambre y saciedad se regulan por un sistema neuroendocrino integrado a nivel del hipotalámico y entender el funcionamiento de este circuito, como se comunica y donde podemos intervenir es clave.

Este circuito se comunica mediante una compleja red nerviosa (sináptica) y/o química (endocrina, paracrina y autocrina).

Disrupción del equilibrio de energía.

El equilibrio energético está subrogado a gestión hipotalámica pero esta no es infalible porque no solo comemos por requerimientos vitales, sino también por pulsiones emocionales. El control homeostático puede ser anulado por los sistemas cerebrales hedónicos o de recompensa.

Esta anulación, combinada con la disponibilidad de alimentos hiperpalatables, baratos y extremadamente ricos energéticamente tienen un gran impacto en el sobrepeso y la obesidad.

Recordemos los últimos 30 años hemos tenido un acceso a un tipo de alimentación que en los últimos miles de años atrás de evolución era impensable.

Desde 1980 hasta 2008 la prevalencia mundial de obesidad casi se duplicó.

Aunque la regulación del equilibrio energético es bastante precisa, siento comunicarte que está sesgada a favor del consumo excesivo de calorías ¿por qué?, pues es una estrategia evolutiva necesaria para afrontar tiempos de hambruna que ahora no se dan. Resumo; el sistema es muy sensible al balance energético negativo pero es relativamente tolerante al balance energético positivo.

La hambruna ahora es rara en el mundo desarrollado pero, ¿ afortunadamente ?

Hace relativamente poco me interesé por las intervenciones quirúrgicas en la obesidad, especialmentete por la gastrectomía en manga. Con esta intervención se crea un estómago largo y delgado por el engrapado longitudinal), que también es restrictivo, aumenta los niveles de GLP-1, PYY y GIP y disminuye los niveles de grelina.

Esta operación  puede provocar:

  • Pérdida de peso y 77.5% del IMC 3 años tras la cirugía.
  • Resolución rápida de la diabetes tipo 2

Esto último a priori me pareció muy interesante pero lo vinculé a la pérdida de masa grasa y no era tanto así porque esto sucedía incluso antes de perder peso, por lo que en realidad se debe atribuir a alteraciones hormonales. La importancia de las hormonas volvió a cobrar fuerza en mi cabeza.

Obesidad: Terapia farmacológica

En los últimos 20 años, la aclaración de las vías neurales que controlan el hambre, el apetito y la homeostasis energética así como la retroalimentación de las hormonas periféricas y los metabolitos en estas vías nos abre las puertas a numerosas y prometedoras intervenciones farmacológicas.

De momento el éxito de los fármacos es limitado porque el sistema intestino-cerebro (eje) al que se dirige es complejo e implica muchos mecanismos de retroalimentación y moléculas de señalización que a menudo se distribuyen en múltiples ubicaciones.

Suplementos para perder grasa

Un fármaco que va dirigido a una expresión molecular particular, como un receptor específico en una ubicación y con una función relevante, pueden tener consecuencias no deseadas en una ubicación diferente. Por ejemplo la Dexfenfluoramina (medicamento retirado por incidencia negativa a nivel cardíaco) aumentaba la biodisponibilidad de 5-hidroxitriptamina (5-HT; serotonina), neurotransmisor involucrado en el equilibrio energético. Aumentar sus niveles reduce el apetito y, por lo tanto de forma cíclica y en conjunto con un enfoque holístico el 5htp como suplemento puede ser muy interesante.

Muchos productos a priori intereantes han salido al mercado sin éxito, se han retirado o se ha abandonado el desarrollo por lo mostrarse potencial alguno en los estudios realizados.

Personalmente más allá de lo que suelo comentar me parece interesante la activación del receptor de melanocortina-4 ( codificada por el gen MC4R), situado en el núcleo paraventricular del hipotálamo y digamos que es la alteración genética más asociada con la predisposición a la obesidad 

MC4R provoca falta de saciedad y reduce el gasto energético, buen caldo de cultivo para la obesidad

La activación de este receptor de melanocortina-4 disminuye la ingesta de alimentos y aumenta el consumo energético orgánico por lo que es una diana atractiva terapéuticamente hablando.

Sin embargo, aunque varios agonistas de MC4R han demostrado eficacia en estudios preclínicos, ninguno ha progresado más allá de los ensayos de fase I o II debido a los efectos secundarios indeseables en la clínica (aumento de la presión arterial y FC).

Menciono esa vía porque la considero futuro terapéutico.

Reformulación de estrategias para el futuro.

Aunque podamos discutir sobre intervenciones y sobre cuales son más relevantes, sigue habiendo un aumento constante y preocupante de las tasas sobrepeso y la obesidad por lo que me centraré en la prevención primaria y para eso metámonos de lleno en el circuito del hambre.

El circuito del hambre.

¿Qué es el hambre? sería complejo hasta definirla a estos niveles, así que la trataremos como una alarma o señal orgánica que nos empuja hacia el consumo de alimento.

Bien, hasta aquí lo que se refiere al proceso de búsqueda, adquisición o preparación de alimento pero ¿y las señales que surgen del acto de comer? Estas señales dan “la señal” de que “es suficiente” (saciación).

La sal y el hambre

Sigamos con señales; las señales más comúnmente percibidas en lo que a hambre se refiere se originan en el estómago vía neural se informa del estado de vacío del estómago a través del nervio vago. Acto reforzado por la secreción de Grelina (llamémosla hormona del hambre) lo que unido a señales metabólicas como la glucemia le da un contexto informativo al cerebro que este acertadamente interpreta como “hambre”.

De forma cortoplacista el tracto gastrointestinal informa constantemente al cerebro mediante señales físicas (estiramiento / distensión)

Más a medio plazo la saciedad comienza a estar controlada por hormonas peptídicas intestinales, (GLP-1, CCK y péptido YY)

  • GLP-1 pertenece a la familia de las incretinas y se expresa ante la presencia de alimentos en el tracto intestinal, su acción es estimular la insulina y da señal de saciedad mediando en la actividad estomacal por ejemplo. Es interesante el estudio actual de fármacos agonistas del GLP1 para la diabetes tipo II.
  • PYY se expresa por reflejo neural y por el contacto directo de nutrientes en la muscosa (especialmente grasas). Tiene también un potencial prometedor en el desarrollo de futuros fármacos antiobesidad como diana terapéutica ya que si hablamos de componente nervioso no solo afecta a neuronas entéricas sino también hipotalámicas.
  • CCK o colecistoquinina: se libera mayormente en presencia de proteínas y grasas; actúa como neurotransmisor en zonas claves de la regulación “del hambre”. Sobre esta hormona en concreto tengo previsto escribir algo específico ya que su campo de acción es muy extenso.

Saciedad a largo plazo.

El cerebro integra todas las señales recibidas y acumuladas durante el transcurso de los procesos involucrados en el control del apetito hedónico y homeostático, así como aquellos relacionados con la saciedad sensorial y metabólica.

Es importante entender el sistema enteroendocrino distribuido a lo largo del tracto intestinal pero también la regulación emocional y la educación nutricional en base a estas premisas.

Regulación del hambre (no fármacos).

  • Equilibrio emocional.
  • Contexto social.
  • Educación nutricional (elección alimentos/problemática obesida)
  • Proteínas y grasas (saciedad).
  • No eliminar ningún macronutriente.
  • Raciones más grandes en lugar de distribución de comidas pequeñas puede dar mayor plenitud.
  • Ejercicio Físico: más allá de endorfinas,  y aunque haya estudios que ven un aumento del hambre en ayunas, esto en estudios mejor protocolarizados no resultó en una mayor ingesta de alimentos. ¿explicación? a pesar de que el hambre aumentó, la saciedad posprandial también. Esto puede explicarse porque el ejercicio a largo plazo aumenta los niveles de GLP-1 y PYY.

Pasar hambre no es sinónimo de éxito, sólo reducir el porcentaje graso lo es.

Bibliografía:

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  • Tehmina Amin and Julian G. Mercer. Hunger and Satiety Mechanisms and Their Potential Exploitation in the Regulation of Food Intake. Curr Obes Rep. 2016; 5: 106–112. Published online 2016 Jan 14. doi: 10.1007/s13679-015-0184-5. PMCID: PMC4796328. PMID: 26762623

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